Günter Krämer
Schweizerische Epilepsie-Klinik, Zürich
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Version vom 15.02.00
Die epileptische Anfälle und Epilepsien betreffenden Abschnitte der aktuellen, 6. Auflage der „Begutachtungs-Leitlinien zur Kraftfahrereignung“ werden vorgestellt und kommentiert.
The chapter referring to epileptic seizures and epilepsies of the updated, sixth edition of German guidelines for the evaluation of illness and the ability to drive motor vehicles is presented and commented on.
Der früher mißverständlich als „Gutachten“ (1) bezeichnete und seit der 5. Auflage 1996 (2) in „Begutachtungs-Leitlinien“ umbenannte Text „Krankheit und Kraftverkehr“ gilt in Deutschland seit vielen Jahren als Entscheidungsgrundlage für die Beurteilung der Fahrtauglichkeit von Menschen mit epileptischen Anfällen und Epilepsien. Er ist jetzt in einer überarbeiteten 6. Auflage als „Begutachtungs-Leitlinien zur Kraftfahrereignung“ (3) erschienen, bei der sämtliche Änderungsvorschläge der Führerscheinkommission der Deutschen Sektion der Internationalen Liga gegen Epilepsie (4) und auch Harmonisierungsbemühungen auf Europäischer Ebene (5) berücksichtigt worden sind. Der aktuelle Text lautet wie folgt (Gruppe 1 entspricht im wesentlichen dem früheren Führerschein Klasse III und den neuen Klassen A, B, B+E mit den Unterklassen A1 und B1; Gruppe 2 entspricht im wesentlichen dem früheren Führerschein Klasse II und den neuen Klassen C, C+E, D, D+E mit den Unterklassen C1, C1+E und D1+E):
Leitsätze:
Gruppe 1:
Wer unter persistierenden epileptischen Anfällen oder anderen anfallsartig auftretenden Bewusstseinsstörungen leidet, ist in der Regel nicht in der Lage, den gestellten Anforderungen zum Führen von Kraftfahrzeugen der Gruppe 1 gerecht zu werden, solange ein wesentliches Risiko von Anfallsrezidiven besteht.
Gleiches gilt bei nicht-epileptischen Anfällen mit akuter Beeinträchtigung des Bewusstseins oder der Motorik wie narkoleptischen Reaktionen, affektiven Tonusverlusten, kardiovaskulären Synkopen, psychogenen Anfällen u.a.
Ausnahmen von der Regel sind unter anderem gerechtfertigt
- bei einfachen fokalen Anfällen, die keine Bewusstseinsstörung und keine motorische, sensorische oder kognitive Behinderung für das Führen eines Fahrzeugs zur Folge haben und bei denen nach mindestens einjähriger Verlaufsbeobachtung keine relevante Ausdehnung der Anfallssymptomatik und kein Übergang zu komplex-fokalen oder generalisierten Anfällen erkennbar wurde,
- bei ausschließlich an den Schlaf gebundenen Anfällen nach mindestens dreijähriger Beobachtungszeit.
Ein wesentliches Risiko von Anfallsrezidiven ist nicht anzunehmen
- nach einem einmaligen Anfall (nach einer Beobachtungszeit von 3 bis 6 Monaten),
- wenn der Anfall an bestimmte Bedingungen geknüpft war (Gelegenheitsanfall) – wie z.B. an Schlafentzug, Alkoholkonsum oder akute Erkrankungen (Fieber, Vergiftungen, akute Erkrankungen des Gehirns oder Stoffwechselstörungen) – und der Nachweis erbracht wurde, dass jene Bedingungen nicht mehr gegeben sind. Bei Gelegenheitsanfällen im Rahmen einer Alkoholabhängigkeit ist eine zusätzliche Begutachtung durch Fachärzte für Neurologie, Psychiatrie oder Rechtsmedizin erforderlich.
– wenn die neurologische Abklärung weder Hinweise auf eine ursächliche morphologische Läsion noch auf eine beginnende idiopathische Epilepsie ergeben hat.
– wenn der Betroffene ein Jahr anfallsfrei geblieben ist und kein wesentliches Risiko weiterer Anfälle besteht. Bei langjährig bestehenden, bislang therapieresistenten Epilepsien beträgt die erforderliche anfallsfreie Zeit 2 Jahre. Das Elektroenzephalogramm (EEG) muss dabei nicht von den für Epilepsie typischen Wellenformen frei sein. Eine massiv ausgeprägte Spike-wave-Tätigkeit im EEG, eine im Verlauf nachgewiesene Zunahme von generalisierten Spike-wave-Komplexen und fokalen Sharp waves sowie die Persistenz einer Verlangsamung der Grundaktivität können Indikatoren für eine Rezidivneigung sein.
– nach Anfällen, die nur kurze Zeit (etwa 2 Wochen) nach Hirnoperationen oder Hirnverletzungen aufgetreten sind, nach einem anfallsfreien Intervall von einem halben Jahr.
Gleichzeitig bestehende weitere körperliche oder psychische Krankheiten und Störungen bzw. sonstige Besonderheiten sind bei der Begutachtung mit zu berücksichtigen, ggf. durch Hinzuziehung weiterer, für die jeweilige Fragestellung zuständige Fachärzte mit verkehrsmedizinischer Qualifikation.
Bei Beendigung einer antiepileptischen Therapie (Ausschleichen) mit Absetzen der Antiepileptika ist den Betroffenen für die Dauer der Reduzierung und des Absetzens des letzten Medikamentes sowie die ersten 3 Monate danach zu raten, wegen des erhöhten Risikos eines Anfallsrezidivs kein Kraftfahrzeug zu führen. Ausnahmen sind in gut begründeten Fällen möglich (lange Anfallsfreiheit, insgesamt wenige Anfälle, Epilepsie-Syndrom mit niedrigem Rezidivrisiko, erfolgreiche epilepsiechirurgische Behandlung).
Im Falle eines Anfallsrezidivs genügt in der Regel eine Fahrunterbrechung von 6 Monaten, wenn vorher die vorgeschriebene anfallsfreie Frist eingehalten wurde.
Bei Fahrerlaubnisinhabern oder Fahrerlaubnisbewerbern, die dauernd mit Antiepileptika behandelt werden müssen, dürfen keine Intoxikationen oder andere unerwünschte zentralnervöse Nebenwirkungen erkennbar sein (siehe Kapitel „Betäubungsmittel und Arzneimittel“ der Begutachtungs-Leitlinien).
Es dürfen keine die erforderliche Leistungsfähigkeit ausschließenden hirnorganischen Veränderungen vorliegen (siehe Kapitel „Chronische hirnorganische Psychostimulantien“ der Begutachtungs-Leitlinien).
Gruppe 2:
Die Voraussetzung zum Führen von Kraftfahrzeugen der Gruppe 2 bleibt nach mehr als 2 epileptischen Anfällen in der Regel ausgeschlossen. Als Ausnahme gilt eine durch ärztliche Kontrolle nachgewiesene 5jährige Anfallsfreiheit ohne antiepileptische Behandlung. Nach einem einmaligen Anfall im Erwachsenenalter ohne Anhalt für eine beginnende Epilepsie oder eine andere hirnorganische Erkrankung ist eine anfallsfreie Zeit von 2 Jahren abzuwarten. Nach einem Gelegenheitsanfall ist bei Vermeiden der provozierenden Faktoren nach 6 Monaten keine wesentliche Risikoerhöhung mehr anzunehmen.
Bei Fahrerlaubnisinhabern beider Gruppen sind Kontrolluntersuchungen in Abständen von 1, 2 und 4 Jahren erforderlich. Mit zunehmender Dauer der Anfallsfreiheit verlieren EEG-Befunde an Bedeutung.
Begründung:
Wenn ein Kraftfahrer jederzeit unvorhersehbar und plötzlich in eine Bewusstseinsveränderung geraten kann und dadurch die Situationsübersicht verliert, so ist die von ihm ausgehende Gefahr bei der heutigen Verkehrsdichte so groß, dass er von der Teilnahme am motorisierten Straßenverkehr ausgeschlossen werden muss. Ob eine besondere Gefahrenlage durch ein Anfallsleiden besteht, ist im Einzelfall zu klären. Mehrfach aufgetretene Bewusstseinsstörungen rechtfertigen die Annahme, daß auch künftig mit dem Eintreten unvorhergesehener gefährlicher Bewusstseinsveränderungen gerechnet werden muß.
Es ist unerheblich, ob anfallsartig auftretende Bewußtseinsstörungen diagnostisch als epileptische Anfälle anzusehen sind oder nicht.
Fahrerlaubnisinhaber oder Fahrerlaubnisbewerber, die unter anfallsartig auftretenden Bewusstseinsstörungen leiden, werden auch dann nicht den Anforderungen zum Führen von Kraftfahrzeugen gerecht, wenn bei ihnen die Anfälle nur relativ selten, z.B. jährlich zwei- oder dreimal, auftreten. Entscheidend bleibt, dass diese Anfälle jederzeit unvorhersehbar und für den Kraftfahrer unabwendbar auftreten können. Auch Anfälle mit Prodromen schließen nicht die Annahme aus, dass es beim Führen eines Kraftfahrzeuges zu gefährlichen epileptischen Reaktionen kommen kann. Die Gefahr beim Anfallskranken ist so evident, dass auch langjähriges unfallfreies Fahren des Kranken diese Feststellung nicht widerlegt.
Stets sollte beachtet werden, dass das Leiden oft erst durch einen „großen Anfall“ als Unfallursache bekannt wird. Die bei manchen Anfallskranken auftretenden sehr flüchtigen Bewusstseinstrübungen besonderer Art, die sogenannten Absencen und andere kleine Anfälle, dürften als Unfallursache oft unentdeckt bleiben und daher eine hohe Dunkelziffer begründen. Auch „Dämmerzustände“ verschiedener Genese können erst im Zusammenhang mit einem Unfall als dessen Ursache entdeckt werden.
Ob eine besondere Gefahrenlage durch ein Anfallsleiden besteht, ist stets im Einzelfall zu klären. Es gibt z.B. postoperative und posttraumatische Anfälle gibt, die schon nach kürzerer Zeit wieder verschwinden, so dass ein anfallsfreies Intervall von mindestens zwei Jahren nicht unbedingt abgewartet zu werden braucht. Das gleiche gilt für operativ behandelte Epilepsiekranke, die nach der Operation mindestens 1 Jahr anfallsfrei geblieben sind. Jede Beurteilung muss den besonderen, hier keineswegs vollständig aufgezählten Umständen gerecht werden. Dem Betroffenen muss zugemutet werden, den günstigen Verlauf im Einzelfall zu belegen. Aus diesem Grunde kann aus ärztlicher Sicht das Kriterium einer eventuell positiven Beurteilung nicht allein die vom Erkrankten selbst behauptete Zeit der Anfallsfreiheit sein. Die Angabe muß vielmehr durch den Nachweis einer regelmäßigen ärztlichen Überwachung und – soweit möglich – durch Fremdanamnese gesichert werden. Außerdem sind entsprechende Zuverlässigkeit und Selbstverantwortung eine wichtige persönliche Voraussetzung.
Mit ausreichender Wahrscheinlichkeit lässt sich die günstige Entwicklung nur durch wiederholte, dem Einzelfall angepasste Kontrolluntersuchungen untermauern. In Zweifelsfällen können das EEG und Antiepileptika-Serumspiegelbestimmungen hinzugezogen werden, ausnahmsweise auch eine Langzeit-EEG-Untersuchung. Es ist nicht gerechtfertigt, allein aus dem EEG Konsequenzen für die Beurteilung der Eignung zum Führen von Kraftfahrzeugen zu ziehen.
Die Voraussetzung zum Führen von Fahrzeugen der Gruppe 2 erfordert wegen der damit verbundenen anfallsprovozierenden Belastungen strenge Beurteilungsmaßstäbe.
Kommentar
Erfreulicherweise brachte bereits die 5. Auflage der Begutachtungs-Leitlinien „Krankheit und Kraftverkehr“ (2) für Menschen mit epileptischen Anfällen weitere Verbesserungen in Richtung einer an die tatsächlichen Risiken angepassten Bewertung. Dies waren insbesondere die Ausnahmeregelung für langjährig ausschließlich an den Schlaf gebundene Anfälle und die nur drei- bis sechsmonatige Fahrpause nach einem erstem Anfall ohne faßbare Ursache oder Anhalt für beginnende Epilepsie. Auch Serumspiegelkontrollen waren für die Beurteilung der Fahrtauglichkeit nicht mehr zwingend, und ein früher gegebenenfalls neben der fachärztlichen Beurteilung erforderliches medizinisch-psychologisches Gutachten wurde gestrichen. Schließlich konnte jetzt nach 5jähriger Anfallsfreiheit ohne medikamentöse Behandlung erstmals auch der Führerschein für die Gruppe 2 erworben werden.
In der 6. Auflage erfolgte jetzt mit Ausnahme langjährig bestehender und therapieresistenter Epilepsien die Herabsetzung des zu fordernden anfallsfreien Intervalls von bislang zwei Jahren auf ein Jahr. Dies ist eine Harmonisierung an Richtlinien in Ländern wie England, Holland, Luxemburg oder Norwegen und außerhalb der Europäischen Gemeinschaft beispielsweise die Schweiz, in denen bereits länger die Einjahresfrist gilt (5). Daneben erfolgte die Wiedereinführung einer 6-monatigen Fahrkarenz nach einem Anfallsrezidiv zum Beispiel im Rahmen einer medikamentösen Umstellung und erstmals werden Richtlinien für einmalige Anfälle und Gelegenheitsanfälle im Hinblick auf den Führerschein der Gruppe 2 gegeben. Ein weiterer wesentlicher Unterschied der 6. gegenüber der 5. Auflage besteht darin, daß nicht mehr am EEG als obligatorische Untersuchung zur Fahrtauglichkeitsbeurteilung festgehalten wurde. Insofern wurde die Relevanz von EEG-Befunden weiter relativiert, insbesondere dann, wenn sie ohne klinisches Korrelat sind.
Beim Absetzen von Antiepileptika sind die Betroffenen neu für die Dauer des Absetzens des letzten Medikamentes sowie die ersten 3 Monate danach darüber zu informieren, dass sie wegen des erhöhten Risikos eines Anfallsrezidivs zumindest dann kein Kraftfahrzeug führen dürfen, wenn keine lange Anfallsfreiheit oder Epilepsie-Syndrom mit niedrigem Rezidivrisiko vorliegt, keine erfolgreiche epilepsiechirurgische Behandlung erfolgte oder es insgesamt nur zu wenigen Anfällen gekommen war. Hier besteht also eine Informationspflicht des behandelnden Arztes, jedoch auch für die Betroffenen keine Meldepflicht gegenüber den Behörden. Der Nachweis der erfolgten Information ist durch einen entsprechenden Eintrag in der Krankengeschichte oder Hinweis im Arztbrief gewährleistet.
Die nachteiligen Konsequenzen der durch die Fahrerlaubnisverordnung (FeV, [6]) per 1.1.1999 in Kraft getretenen Bestimmungen zur Kompetenz der fachärztlichen Gutachter bedürfen einer weiteren Diskussion und baldigen Revision, unter anderem im Hinblick auf die Empfehlung, daß der behandelnde Neurologe in der Regel nicht gutacherlich zur Fahrtauglichkeit Stellung nehmen soll und im Hinblick auf eine Übergewichtung einer psychologischen Begutachtung (7).
Literatur:
1. Lewrenz H, Friedel B (Bearbeiter). Krankheit und Kraftverkehr. Gutachten des Gemeinsamen Beirats für Verkehrsmedizin beim Bundesminister für Verkehr und beim Bundesminister für Gesundheit. 4. Auflage. Schriftenreihe des Bundesministers für Verkehr, Heft 71. Bonn; 1992
2. Lewrenz H, Friedel B (Bearbeiter). Krankheit und Kraftverkehr. Begutachtungs-Leitlinien des Gemeinsamen Beirats für Verkehrsmedizin beim Bundesminister für Verkehrsmedizin. 5. Auflage. Schriftenreihe des Bundesministers für Verkehr, Heft 73. Bonn; 1996
3. Lewrenz H (Bearbeiter). Begutachtungs-Leitlinien zur Kraftfahrereignung des Gemeinsamen Beirats für Verkehrsmedizin beim Bundesminister für Verkehr, Bau- und Wohnungswesen und beim Bundesministerium für Gesundheit. 6. Auflage. Berichte der Bundesanstalt für Straßenwesen (Reihe „Mensch und Sicherheit“), Wirtschaftsverlag NW, Verlag für neue Wissenschaft, Bremerhaven; 2000 (Tel. 0471 / 94544-0, Fax 0471 / 9454477; ISBN 3-89701-464-5)
4. Krämer G., Bauer J, Runge U, Lewrenz H. Epilepsie und Führerschein: Stellungnahme der Führerscheinkommission der Deutschen Sektion der Internationalen Liga gegen Epilepsie zur geplanten 6.Auflage der „Begutachtungs-Leitlinien zur Kraftfahreignung“. Epilepsieblätter 1999; 12: 72-78
5. Sonnen AEH (Editor). Epilepsy and driving. A European view. The International Bureau for Epilepsy, Heemstede; 1997
6. Verordnung über die Zulassung von Personen im Straßenverkehr und zur Änderung straßenverkehrsrechtlicher Vorschriften vom 18.August 1998. Bundesgesetzblatt 1998, Teil I, Nr. 55, ausgegeben zu Bonn am 26. August 1998, Seite 2214-2306
7. Krämer G. Krankheit und Führerschein: Sind Neurologen und andere Fachärzte für die Begutachtung in Deutschland nicht mehr kompetent? Akt Neurol 1999; 26: 99-104